**Referência**: Rao VS et al. Loop Diuretic Dose Intensification versus Adjuvant Thiazide for Diuretic Resistance in Acute Heart Failure. JASN, 2026 [[link](https://journals.lww.com/jasn/abstract/2026/03000/loop_diuretic_dose_intensification_versus_adjuvant.12.aspx)].
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**Caso clínico**
Você está na enfermaria avaliando um paciente com DRC e IC descompensada com hipervolemia significativa.
Ele já recebeu furosemida intravenosa, mas a resposta foi frustrante: pouca natriurese, diurese limitada e o peso praticamente não mudou...
A equipe então se pergunta:
**Devemos simplesmente aumentar a dose do diurético de alça?**
ou
**Seria melhor associar um tiazídico para potencializar o efeito?**
Mais ainda:
**Será que o mecanismo da resistência diurética poderia nos ajudar a escolher a melhor estratégia??**
Foi exatamente isso que este estudo tentou responder.
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O problema da resistência diurética
A resistência diurética é extremamente comum na insuficiência cardíaca descompensada e está associada a piores desfechos clínicos.
**Do ponto de vista fisiopatológico, ela pode ocorrer principalmente por dois mecanismos:**
1️⃣ Resistência no ramo ascendente da alça de Henle (RD-alça)
O diurético chega ao túbulo, mas o bloqueio do NKCC2 é insuficiente.
2️⃣ Reabsorção compensatória distal (RD-Distal)
O diurético funciona na alça, mas o néfron distal “recupera” o sódio perdido.
Na prática clínica, quando isso acontece costumamos fazer duas coisas:
- • Aumentar a dose do diurético de alça
- • Associar um tiazídico
Mas até hoje não havia um estudo randomizado comparando diretamente essas duas estratégias.
**Figura 1.** Definições de resistência diurética e do manejo tubular de sódio no néfron.
Nos túbulos proximais e na alça de Henle, tanto o sódio quanto o lítio endógeno são reabsorvidos em paralelo. Entretanto, nos túbulos distais e no ducto coletor, o sódio é reabsorvido, mas o lítio não.
Como não está totalmente claro se o diurético de alça bloqueia completamente o transporte mediado pelo NKCC2, a variação da excreção fracionada de lítio (FE Li) após o uso do diurético de alça representa um valor menor ou igual ao verdadeiro transporte de sódio que ocorre na alça de Henle.
Abreviações: DR – resistência diurética; DR-Distal – resistência diurética devido à reabsorção distal de sódio; DR-Loop – resistência diurética na alça de Henle; FE Li – excreção fracionada de lítio; FE Na – excreção fracionada de sódio; Li⁺ – lítio; Na⁺ – sódio; NKCC2 – cotransportador sódio-potássio-2 cloreto; PT – túbulo proximal.
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## **O estudo LOT-MDR**
Este ensaio clínico randomizado avaliou pacientes internados com insuficiência cardíaca e resistência diurética definida como natriurese <100 mmol em 6 horas após diurético de alça IV.
**Os pacientes foram randomizados para duas estratégias:**
1️⃣ Intensificação do diurético de alça
Aumentar a dose IV em 2,5 vezes
2️⃣ Terapia combinada
Manter a dose do diurético de alça e adicionar clorotiazida IV (sim! Um tiazidico venoso )
O desfecho principal foi:
aumento da natriurese em 6 horas.
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## **O que aconteceu?**
As duas estratégias melhoraram a resposta diurética.
Mas a magnitude foi diferente.
Aumento da natriurese em 6 horas:
- • Intensificação da alça: +49 mmol
- • Associação com tiazídico: +107 mmol
Ou seja:
a combinação com tiazídico gerou uma natriurese significativamente maior.
**Além disso**:
- • também houve maior excreção de sódio em 24h
- • a concentração de sódio urinário foi maior
- • a resposta global foi mais robusta
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## **E o mecanismo de resistência ajudou a prever resposta?**
Aqui veio uma surpresa interessante.
A hipótese inicial era:
• RD-Alça → responder melhor ao aumento do diurético de alça
• RD-Distal → responder melhor ao tiazídico
Mas isso não aconteceu.
O mecanismo de resistência não previu qual estratégia funcionaria melhor.
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## **O que isso nos ensina sobre fisiologia tubular?**
O estudo trouxe algumas pistas interessantes:
1️⃣ Resistência verdadeira ao diurético de alça pode existir
Não se trata apenas de dose insuficiente.
Pode haver alterações no transportador NKCC2, reduzindo a resposta ao diurético.
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2️⃣ A compensação distal pode ser mais complexa do que imaginávamos
Tradicionalmente pensamos em dois caminhos principais:
- • NCC (bloqueado pelos tiazídicos)
- • ENaC
-
Mas os dados sugerem que outros mecanismos, como pendrina, podem participar da reabsorção distal de sódio.
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3️⃣ O tiazídico pode gerar natriurese prolongada
Mesmo sendo um fármaco de meia-vida curta, a clorotiazida gerou natriurese prolongada nas horas seguintes.
Isso sugere efeitos fisiológicos mais complexos no néfron distal.
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## **Implicações práticas**
Este estudo reforça alguns pontos importantes para a prática clínica:
- ✔ Tanto aumentar o diurético de alça quanto associar tiazídico funcionam
- ✔ Porém, a associação com tiazídico pode gerar maior natriurese inicial!
- ✔ O mecanismo de resistência não ajuda a escolher a estratégia
- ✔ A fisiologia da resistência diurética provavelmente é mais complexa do que
imaginávamos…
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## **Mensagem final do NefroAtual**
Na insuficiência cardíaca com resistência diurética, a combinação de diurético de alça com tiazídico pode ser uma estratégia particularmente eficaz para aumentar a natriurese, mas ainda precisamos de estudos comparando esquemas seriados de tratamento para definir a melhor abordagem clínica.
Agora queremos saber de você:
Na sua prática, quando a furosemida falha, você prefere aumentar a dose ou associar um tiazídico?
Ou já utiliza essa combinação de forma precoce nos pacientes com congestão refratária?
Comenta aqui!
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